Che cosa sono i legamenti crociati
I legamenti crociati sono i maggiori stabilizzatori del ginocchio soprattutto per la stabilità rotatoria e di traslazione antero-posteriore tra tibia e femore.
Sono due strutture robuste: il legamento crociato anteriore ed il legamento crociato posteriore.
Lesione dei legamenti crociati
Dopo un trauma più o meno complesso queste strutture possono lesionarsi o singolarmente (il crociato anteriore si lesiona molto più frequentemente) o assieme. La rottura del legamento crociato anteriore (LCA) è il più comune esempio di lesione legamentosa a carico del ginocchio, arrivando a più 250.000 episodi in un anno.
Le persone più frequentemente colpite sono giovani che praticano attività sportiva da contatto (calcio, rugby, basket…) o pazienti poco allenati che svolgono sport ricreazionali infrasettimanali (un esempio è “il calcetto del giovedì”).
Sintomi
Dopo il trauma, in acuto, si ha dolore, impotenza funzionale e diversi gradi di tumefazione del ginocchio.
Passata la fase acuta, che dura in genere dai 5 ai 15 gg, la lesione si cronicizza e rimane un dolore o fastidio di fondo in cui la sensazione più frequente è quella di non aver il ginocchio “a posto”; a volte si ha sensazione di instabilità, fino a veri e propri cedimenti articolari.
La sintomatologia nelle fasi croniche, può variare da una semplice sensazione di instabilità solo nelle attività funzionalmente più impegnative (sport) o può essere presente anche nelle semplici attività quotidiane.
DIAGNOSI
La diagnosi delle rotture del LCA è prevalentemente clinica. Si eseguono sul paziente numerosi test statici e dinamici per valutare la lassità legamentosa.
E’ sempre auspicabile, quando possibile, eseguire questi test dopo alcuni giorni dal trauma, quando il ginocchio è già più sgonfio e più trattabile, per cercare di essere il più accurati possibile.
In più del 90% dei casi la diagnosi di rottura del LCA è già chiara al momento della valutazione clinica, ma dovrà essere anche supportata da indagini strumentali come la RMN che ci servirà di poter valutare se ci fossero della altre lesioni associate di carattere legamentoso, meniscale o cartilaginea.
TERAPIA
Non avendo possibilità di autoripararsi, (come accade invece per i legamenti collaterali nei casi non severi) il trattamento conservativo negli ultimi anni trova sempre meno spazio di applicazione e di conseguenza l’unica soluzione per ricostruire il LCA e ristabilire una stabilità del pivot centrale del ginocchio è l’intervento chirurgico.
Terapia Conservativa
Attualmente la terapia conservativa ricopre sempre minor spazio nella trattamento delle lesione del LCA per vari motivi; in primis perché anche persone non più giovanissime hanno richieste funzionali abbastanza elevate sia nella pratica sportiva che lavorativa e soprattutto perché un ginocchio con una insufficienza del pivot centrale va inesorabilmente incontro ad un artrosi precoce rispetto ad un ginocchio che “lavora” correttamente da un punto di vista biomeccanico.
Quindi il trattamento conservativo trova spazio solo in persone over 50-55 anni con richieste funzionali basse, con lavoro sedentario, o in quei casi in cui una patologia degenerativa del ginocchio sia già in stadio avanzato e non migliorerebbe se si ristabilisse una corretta stabilità.
In questi casi la terapia conservativa di rinforzo muscolare e rieducazione funzionale del quadricipite e dei flessori della coscia può essere sufficiente nel vicariare la funzione stabilizzatrice del'LCA. Un ginocchio moderatamente instabile può tornare "normale" se il tono muscolare viene mantenuto costantemente in esercizio.
Trattamento chirurgico
Negli ultimi anni la tecnica chirurgica di ricostruzione legamentosa è migliorata notevolmente, passando ad una ricostruzione anatomica e mini-invasiva grazie alla tecnica artroscopica.
Rimane tuttavia aperto il dibattito su quale sia la scelta più appropriata del trapianto (graft).
Diciamo che non esiste il trapianto ideale, anche perché vari lavori in letteratura hanno evidenziato una pressochè sovrapponibilità di risposte biomeccaniche confrontando i due più utilizzati trapianti per ricostruire un legamento crociato, cioè il tendine rotuleo ed i tendini semitendinoso e gracile quadruplicati.
Quindi sta al chirurgo ponderare la scelta in base alla sua esperienza ed al caso specifico.
Personalmente nel 90-95% degli interventi di ricostruzione del lca utilizzo il semitendinoso e gracile atuologhi (cioè prelevati dallo stesso paziente) come trapianto ideale, soprattutto perché comporta meno disconfort nel sito di prelievo, con un post-operatorio poco doloroso e subito attivo.
Mi lascio la possibilità di prelievo del tendine rotuleo solo nei fallimenti di precedenti interventi (ri-rotture) in cui ho bisogno di ottenere un diametro maggiore del trapianto rispetto al precedente per avere una buona integrazione biologica con i tunnel ossei.
O nei casi in cui gli hamstring (semitendinoso e gracile) non siano di diametro sufficiente per una buona ricostruzione, questa evenienza, non programmabile, viene decisa direttamente durante l’intervento chirurgico.
In pochi casi selezionati utilizzo un tessuto di banca (tendine da cadavere), nei pz over 50 (per non indebolire ulteriormente il sito donatore autologo) in alcuni casi di revisioni (ri-rotture) o quando sono già stati prelevati più tessuti autologhi in precedenti interventi.
La tecnica chirurgica di ricostrusione del LCA è completamente artroscopica, il trapianto viene trasportato all’interno del ginocchio tramite dei tunnel ossei nella posizione dove alloggiava il legamento lesionato e viene fissato spesso con materiale riassorbile, sopratutto nella fissazione tibiale (viti in polilattato ed idrossiapatite). (Figure artroscopiche in sequenza dalla 5 alla 9) L’anestesia è sempre spinale, salvo in casi in cui non sia possibile dopo valutazione antestesiologica.
Riabilitazione
Il paziente viene dimesso in prima o al massimo in seconda giornata postoperatoria, verrà medicato ed eventualmente desuturato a 10-12 gg post-operaotori.
Il paziente indosserà un tutore in estensione (fornito dall’ospedale) con il quale potrà deambulare fin da subito con un carico protetto da stampelle per 10 gg poi via via progreasivo.
Il paziente sarà in grado di guidare la macchina a circa un mese dall'intervento.
Il paziente potrà riprendere la corsa rettilinea a circa 3 mesi e lo sport con movimenti torsionali a circa 6 mesi dopo un congruo periodo riabilitativo.
La riabilitazione ha lo scopo fondamentale di ripristinare l'estensione e la flessione del ginocchio, di ripristinare il tono muscolare e di riequilibrare le masse muscolari dell'arto inferiore.
I primi 7-10 gg il paziente svolgerà esercizi in autonomia e gestirà il dolore post-operatorio residuo.
In questo periodo saranno utilizzati anche macchinari di mobilizzazione passiva del ginocchio (kinetec) direttamete a domicilio del paziente.
Successivamente inizierà la fase della riabilitazione assistita dal fisioterapista che potrà durare 1-2 mesi a seconda dei casi.