Patologia degenerativa del ginocchio: l’Artrosi.

Per ARTROSI si intende l'usura generalizzata della cartilagine articolare che coinvolge uno o più compartimenti del ginocchio.
Le cause dell’artrosi sono multifattoriali, ovvero esiste sicuramente una predisposizione genetica/familiare a cui si associano una serie di fattore ambientali che possono accelerare ed anticipare l’insorgenza di questo tipo di patologia. I fattori secondari importanti sono: il sovrappeso, l’asse meccanico del ginocchio (ginocchio varo o valgo), pregressi traumi o fratture articolari, attività lavorativa o sportiva usurante.
La patologia artrosica riguarda in genere l'anziano, in quanto la cartilagine articolare si usura con il passare degli anni, ma può colpire anche soggetti adulti o giovani soprattutto nei casi in cui si associano insieme i sopra descritti fattori genetici ed ambientali.

Diagnosi dell’Artrosi:

La diagnosi strumentale dell’artrosi è prettamente Radiografica: l’Rx sotto carico e standard e se possibile anche la proiezione di Rosemberg, descrive e stadia perfettamente la patologia artrosica. Infatti esiste una classificazione radiografica dell’artrosi (classificazione di Kellgren Lawrence) che stadia l’artrosi nei famosi 5 gradi (da 0 a 4) in base alla gravità.
Pertanto per fare diagnosi di artrosi non servono altre metodica di II livello come TC o RMN, che saranno richieste, durante la visita specialista di visita, solo in casi selezionati.(

Sintomi dell'Artrosi di Ginocchio

Il dolore è il primo sintomo dell'Artrosi. Può essere localizzato ad un comparto del ginocchio (molto frequente il comparto mediale), o può essere globale a seconda dei compartimenti interessati dall'Artrosi.
Inizialmente il dolore si presenta solo dopo sforzi intensi, attività fisica impegnative e prolungata stazione eretta migliorando con il riposo. A volte può essere associato ad idrarto (gonfiore articolare).
Con il progredire della gravità il dolore diviene invalidante, insorgendo anche a riposo, disturbando il sonno notturno fino a limitarne la funzione articolare e la deambulazione.

Terapia Conservativa

Classificare i gradi dell’artrosi è importante soprattutto per decidere il trattamento più idoneo.
Infatti nei primi stadi della patologia, la terapia e sempre conservativa.
A parte la terapia orale con fans ed analgesici, la terapia conservativa si giova senza dubbio di terapia fisioterapica, sia con terapia fisiche (laser, tecar, ionoforesi, magnetoterapia) sia con chinesiterapia  (mobilizzazioni ed esercizi di rinforzo muscolare sia a secco che in acqua). Si è visto che mantenere un tono muscolare adeguato aiuta a proteggere molto l’articolazione soprattutto se il ginocchio inizia a degenerare. Chiaramente andranno eseguiti esercizi idonei al tipo di patologia, spesso esercizi fuori carico o con basso impatto meccanico (isometrici, cyclette, piscina)
Alla terapia di base, possono associarsi integratori orali i cosiddetti “condroprotettori” che se presi per medi-lunghi periodi aiutano a proteggere la cartilagine articolare, ma la vera terapia preventiva è la terapia infiltrativa con acido ialuronico. Studi hanno dimostrato che se fatta con regolarità, possono rallentare il processo degenerativo-artrosico.

Trattamento chirurgico: protesi di ginocchio

In questa pagina parlerò di cos’è una protesi di ginocchio, quali tipi di protesi di ginocchio esistono oggi in commercio, quali sono le più moderne tecniche chirurgiche sia mininvasive che robotiche e qual è il mio orientamento nella pratica quotidiana di questo tipo di chirurgia.

Quando ricorrere alla protesi di ginocchio

Se il ginocchio è gravemente danneggiato in tutti i sui comparti, con una funzionalità limitata ed un dolore importante, tanto da limitare le varie attività quotidiane, allora in questi casi, la terapia conservativa non avrà più efficacia e bisogna prendere in considerazione l’intervento chirurgico di protesi totale di ginocchio.
L’intervento nella grande maggioranza dei casi elimina il dolore, ripristinando la funzione cinematica articolare del ginocchio e corregge, per quanto possibile, anche le deformità in varo o in valgo dell’asse meccanico dell’arto. Solitamente dopo questo intervento potrai riprendere le normali attività quotidiane ed anche alcune attività sportive a basso impatto (bicicletta, trekking, nuoto, sci di fondo).
Ma quello che mi preme dire sul “quando” ricorrere all’intervento è che non esiste un’età ideale, in passato si diceva che l’età ideale fosse dopo i 65 anni soprattutto per la durata dell’impianto, che così facendo poteva durare anche per tutta la vita del paziente senza bisogno di revisioni.
Attualmente la decisione viene presa soprattutto sulla sintomatologia, chiaramente anche sulla gravità radiografica dell’artrosi che deve essere avanzata, ma soprattutto sul sintomo dolore e sulle richieste funzionali del paziente.
A volte il momento di sottoporsi all’intervento può arrivare presto anche attorno ai 30-40 anni, è il caso di pazienti che hanno subito gravi traumi agli arti inferiori o che soffrano di forme reumatiche (artrite reumatoide) che accelerano notevolmente la degenerazione articolare-artrosica.
Oggi il paziente che si opera per impiantare una protesi di ginocchio ha dai 45-50 anni fino ai 90 anni, se in buone condizioni di salute.

Quali sono le caratteristiche che distinguono le varie protesi totali.

Quello che il paziente deve sapere è che tipo di protesi gli sarà impiantata:

Nella mia pratica clinica, la protesi PS è quella maggiormente utilizzata, soprattutto perché mi confortano i dati della letteratura scientifica sia in termini di durata che di performance cinematiche. Infatti questo tipo di impianti riescono a ripristinare una flessione pressoché completa del ginocchio, flessione spesso più difficile da ottenere con gli altri tipi di impianti per retrazioni o tensioni legamentose già presenti prima dell’intervento.
Ciò non significa che in alcuni casi selezionati, in pazienti più giovani, dove anche per ovvi motivi di età esiste una possibilità di revisionare l’impianto per sopraggiunta usura, si possa essere più conservativi adottando soluzioni e design meno invasivi.
Essere poco invasivi significa anche cercare di non violare i canali midollari della tibia e del femore. Mentre nella tibia quasi tutti usano un allineamento extramidollare con guide dedicate, pochi invece usano una guida extramidollare femorale.
Nel mia pratica utilizzo ormai negli ultimi 2-3 anni questo tipo di allineamento femorale che mi permette di essere meno invasivo sul femore con grandi vantaggi in termini di perdite ematiche post-op ed una possibile riduzione delle complicanze infettive (anche se non dimostrato dalla letteratura). 
Ma la vera differenza nella invasività degli impianti protesici di ginocchio, sta nella possibilità di optare per una protesi monocompartimentale.

Ogni volta che visito un paziente, soprattutto se giovane, valuto la possibilità di essere più conservativo e meno invasivo possibile con una soluzione di protesi monocompartimentale.
La regola cardine per l’impianto di una protesi monocompartimentale è che l’artrosi deve essere limitata ad uno solo dei tre comparti del ginocchio con gli altri due comparti indenni.

Controindicazioni

Ad alcune categorie di pazienti sconsiglio questo tipo di impianto ed in particolare:

• ai soggetti con artrite reumatoide o altri tipi di malattie reumatiche per il rischio di danneggiare l’intera articolazione
• ai soggetti con lesioni del legamento crociato anteriore o posteriore (instabilità di ginocchio)
• alle persone con grave varismo o valgismo (superiore ai 20°)
• ai pazienti con gravi deformità tibiale o femorali post-traumatiche
• alle persone con contrattura in flessione del ginocchio sopra i 10°
• ai soggetti che non superano i 90° di flessione

Chirurgia Robotica

Nell’ultimo periodo, il concetto di mini-invasività (che non vuol dire solo eseguire una incisione cutanea più piccola, ma è soprattutto quello di rispettare i tessuti e cercare di conservarli) ha raggiunto ancora più enfasi con l’utilizzo della chirurgia robotica, alla quale mi sto avvicinando e dalla quale ci si aspettano dei miglioramenti importanti in termini di accuratezza chirurgica, bilanciamento legamentoso e di risultati funzionali.

Postoperatorio

Per un ottimo risultato dopo un intervento di artroprotesi totale di ginocchio, non si può prescindere da una corretta ed adeguata terapia riabilitativa. Il tempo necessario per la fisioterapia è come minimo di 4-6 settimane successive all’intervento. Il pz inizierà la parte riabilitativa già in reparto il giorno dopo l’intervento. Con i fisioterapisti della struttura inizierà a deambulare ed eseguirà esercizi di mobilizzazione attiva e passiva del ginocchio. Questo esercizio molto importante per ripristinare fin da subito la mobilità del ginocchio avverrà anche con l’ausilio di Kinetec (mobilizzatori passivi di ginocchio).
Il paziente rimarrà in struttura almeno 6-7 gg. In alcuni casi, dove la  struttura è dotata di un reparto di fisioterapia, il paziente si tratterrà per altri 7 gg, lasciando la struttura dopo due settimane di rieducazione e quindi con un buon grado di autonomia.
La rieducazione verrà poi proseguita o a domicilio con l’aiuto di terapisti in accordo con il paziente o in strutture fisioterapiche convenzionate in regime di ricovero qualora il paziente avesse la necessità di questo tipo di soluzione.
In generale, poichè il recupero funzionale è piuttosto soggettivo, il paziente riuscirà a deambulare senza bastoni già dopo 30-40 gg ed a guidare la macchina intorno al 2 e 3 mese. Il recupero funzionale totale e l’adattamento alla protesi avviene di solito tra il 4 ed il 6 mese post-op.
Dopo l’intervento di protesi monocompartimentale del ginocchio, i tempi e la rieducazione descritta pocanzi, saranno più che dimezzati. Il paziente spesso riesce a deambulare senza stampelle nel giro di 15-20 gg con un recupero precoce del movimento e della propria autonomia quotidiana.
In generale comunque, tanto più intensamente sarà svolta la fisioterapia nei primi 1-2 mesi pos-operatori, tanto migliore e più precoce sarà il recupero funzionale e la soddisfazione del paziente.

Senigallia (An) | E-mail: info@andreamoschini.it
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